長(zhǎng)久以來(lái)，由于人們對(duì)胰島素存在誤解及抵觸心理，糖尿病患者常把胰島素作為口服降糖藥完全失效后的無(wú)奈之舉和最后招數(shù)。通過(guò)這些年來(lái)的糖尿病教育，如今這種狀況有了明顯的改觀，接受胰島素治療的糖尿病患者越來(lái)越多。

與此同時(shí)，胰島素不合理應(yīng)用的現(xiàn)象也越發(fā)突出，例如，有些患者聽(tīng)人家說(shuō)口服降糖藥對(duì)肝腎有損害，于是不管自己病情如何，執(zhí)意選擇胰島素治療；有些基層醫(yī)生在使用胰島素時(shí)，不注意與口服降糖藥聯(lián)用，結(jié)果病人越打越胖，盡管胰島素用量很大，但降糖效果并不理想。 凡此種種，不一而足。因此，如何規(guī)范使用胰島素應(yīng)當(dāng)引起我們足夠的重視。 適應(yīng)證不可隨意放寬 眾所周知，「胰島素抵抗」和「胰島素分泌缺陷」是導(dǎo)致 2 型糖尿病的兩個(gè)主要原因。 肥胖可以引起「胰島素抵抗」，為了維持血糖平衡，機(jī)體被迫增加胰島素分泌來(lái)抵消「胰島素抵抗」，而「高胰島素血癥」又會(huì)使病人體重增加，進(jìn)一步加重胰島素抵抗，由此形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致患者胰島功能失代償，甚至完全衰竭。 一般說(shuō)來(lái)，胰島素比較適合于體型偏瘦（注：這種病人的胰島素抵抗往往相對(duì)較輕）、胰島功能較差且血糖較高的糖尿病患者。 而對(duì)于體型肥胖、有嚴(yán)重胰島素抵抗而胰島功能相對(duì)較好的初發(fā) 2 型糖尿病患者，則不宜首選胰島素治療，而應(yīng)強(qiáng)調(diào)少吃多動(dòng)、控制體重，同時(shí)配合使用能夠減輕體重（至少是不增加）、增加胰島素敏感性的藥物（如二甲雙胍），效果可能更好，因?yàn)楹笳叩闹饕�矛盾是胰島素抵抗而非胰島素絕對(duì)缺乏。 在所有降糖藥物當(dāng)中，當(dāng)數(shù)胰島素的降糖作用最強(qiáng)，但它導(dǎo)致低血糖的風(fēng)險(xiǎn)也最大，而低血糖對(duì)老年人，尤其是合并心腦血管疾病的糖尿病患者危害極大，因此，這類病人（尤其是認(rèn)知能力較差者）使用胰島素一定要慎重，應(yīng)先做風(fēng)險(xiǎn)與獲益評(píng)估。 胰島素降糖效果雖好，但也并非人人皆宜。當(dāng)用不用固然不對(duì)，不該用濫用同樣錯(cuò)誤�；颊呤欠襁m合用胰島素，需要對(duì)其進(jìn)行全方位的評(píng)估后才能做出決定。

評(píng)估內(nèi)容包括：年齡、胖瘦、病程長(zhǎng)短、胰島功能狀況、并發(fā)癥或合并癥情況、認(rèn)知水平、低血糖風(fēng)險(xiǎn)大小等等。 使用劑量不宜過(guò)大 胰島素雖然是個(gè)好東西，但并非用量越大越好，這樣不僅會(huì)增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，而且還會(huì)導(dǎo)致「高胰島素血癥」，后者會(huì)引起體重增加、血壓及血脂升高，損害血管內(nèi)皮細(xì)胞、加重動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致心腦血管損害。此外，高胰島素血癥還可引起水鈉潴留、浮腫及低血鉀。 正常生理狀態(tài)下，成人每天胰島素的分泌量大約在 40～50 單位。2 型糖尿病患者在補(bǔ)充外源性胰島素時(shí)，最好不要超過(guò)這個(gè)范圍，以免造成「醫(yī)源性高胰島素血癥」。 口服降糖藥與胰島素是相輔相成，而不是非此即彼。 臨床上，為了避免胰島素用量過(guò)大，可以采取將胰島素與口服降糖藥聯(lián)用，例如，胰島素聯(lián)合二甲雙胍、胰島素聯(lián)合?- 糖苷酶抑制劑等，通過(guò)兩者聯(lián)合，可以顯著減少患者的胰島素用量，避免陷入因胰島素過(guò)量引起體重增加及胰島素抵抗加重，再被迫增加胰島素用量的怪圈。 藥量調(diào)整不宜過(guò)快 為了使病人血糖盡快控制達(dá)標(biāo)，有些醫(yī)生在調(diào)整胰島素劑量時(shí)往往過(guò)于激進(jìn)，這樣雖然血糖下降較快，但很容易發(fā)生低血糖。 有些時(shí)候，盡管檢測(cè)血糖并不低，但患者仍會(huì)出現(xiàn)心慌、出汗、視物模糊、全身無(wú)力等不適癥狀，我們把這種情況稱之為「低血糖反應(yīng)」，這實(shí)際上是機(jī)體對(duì)血糖急速變化不適應(yīng)的一種反應(yīng)。 此外，一味地加大胰島素用量，還會(huì)誘導(dǎo)體內(nèi)的升糖激素（如胰升糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇等）分泌增加，產(chǎn)生「反跳性高血糖」，最終結(jié)果是「欲速反不達(dá)」。

因此，臨床調(diào)整胰島素應(yīng)當(dāng)遵循「低起步、慢加量」的原則，每次增減胰島素以 2～6U 為宜，3～4 天調(diào)整一次，切勿追求一步到位。 另外，在調(diào)整胰島素用量時(shí)，除了參照病人全天血糖譜以外，還要結(jié)合病人的癥狀。對(duì)于上面提到的有「低血糖反應(yīng)」的病人，劑量調(diào)整的幅度要小，速度宜慢，而且血糖控制目標(biāo)不宜過(guò)嚴(yán)。 血糖控制目標(biāo)不宜過(guò)嚴(yán) 單就降糖效果而言，胰島素是當(dāng)之無(wú)愧的老大，這也是為什么口服降糖藥失效的病人選擇胰島素的原因。 有人也許會(huì)想，既然胰島素降糖效果這么強(qiáng)，是不是打胰島素的病人就應(yīng)該把血糖控制目標(biāo)定的與正常人一樣，即餐前 4～6 mmol/L，餐后 2 小時(shí) 6～8 mmol/L 。 事實(shí)并非如此。因?yàn)檠�糖控制得越�?yán)格，發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)就越大，而低血糖會(huì)導(dǎo)致心率顯著加快，血壓急劇增高，甚至誘發(fā)急性心腦血管意外事件的發(fā)生。 為安全起見(jiàn)，臨床上對(duì)于老年患者、合并心血管病的患者、脆性糖尿病患者、感覺(jué)及認(rèn)知能力較差的患者，血糖控制目標(biāo)宜相對(duì)寬松。

總之， 胰島素并非是十全十美的「神藥」，它就像一柄雙刃劍，如果使用得當(dāng)，確實(shí)能起到口服降糖藥所達(dá)不到的降糖效果；但若使用不當(dāng)，不僅達(dá)不到理想的降糖作用，還會(huì)增加低血糖、肥胖、高血壓及心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 因此，對(duì)待胰島素的問(wèn)題上，切記盲目濫用和過(guò)度治療，一定要本著個(gè)體化的原則，注意適時(shí)、適度、適量及聯(lián)用，力求療效與安全的完美統(tǒng)一，這也是精準(zhǔn)醫(yī)療的要求和體現(xiàn)。